近年来，去中心化临床试验（DCT）受到各界广泛关注。由于DCT超越了传统的要求受试者在研究中心参与试验每个环节的模式，故而为临床试验领域带来了新的范式。

数字技术的进步和新冠疫情的发生，鼓励研究者广泛采用混合模式开展临床试验，确保临床研究的连续性，为DCT的发展起到了催化作用。疫情过后，远程模式已成为临床试验领域不可或缺的一部分。

亚太地区拥有多样化的患者群体、完善的医疗健康基础设施、有利的法规、较高的成本效益和较快的技术进步等优势，这些成为该地区在临床研究领域占据突出地位的原因。

全面探索DCT

DCT是指部分或全部试验相关活动在传统临床试验中心之外进行的临床试验。这种变革性的临床研究方法以混合模式的形式呈现，融合了远程、数字化和研究中心，或者是完全的远程研究。DCT的优势不仅在于扩大临床研究的视野，还在于倡导可及性，促进受试者的多样性以及提高患者的留存率。更重要的是，它可以减轻患者和传统临床研究中心的负担。

在技术和专业服务的支持下，这种创新方法在实现上述远程试验相关活动方面发挥了重要作用。这些方案包括远程医疗、电子数据采集、电子知情同意书、电子患者自报结局和电子临床结果评估（ePRO/eCOA）、互联设备、可穿戴设备、直接向受试者分发药物（DTP）、患者附近的本地实验室服务，甚至是居家护理，从而创建一个以受试者为中心的高效试验流程。

DCT 增加了患者的可及性，从而改善了招募流程和受试者多样性，因为这样患者可避免频繁到研究中心就诊的烦扰。

旅行频率、时间和相关费用的减少对居住在大城市中心以外的患者尤其有利。这种现象通常被称为 “距离衰减关联”，它不仅适用于医疗基础设施集中且有限的低收入国家，也适用于发达国家。在发达国家，尽管医疗基础设施完善，但地域广阔也会带来交通方面的挑战。

例如，美国有高达70%的潜在受试者的居所距离最近的研究中心需要两个小时以上的车程；澳大利亚有30%的人口居住在农村和偏远地区，这些地区的人们驱车抵达研究中心的时间从75分钟到10小时不等；在韩国，医疗资源主要集中在大城市，这意味着60%的癌症治疗由位于大城市的医院来承担。

DCT还可以减轻传统临床试验中心的负担。因为传统临床试验中心的所有活动都是在研究中心进行，而DCT允许受试者或医疗健康专业人员（HCP）远程进行特定的研究活动，如给药或进行某些评估。此外，DCT 还能在整个试验过程中提高患者的留存率，有助于提高方案的依从性。

通过利用eCOA、互联设备和可穿戴设备进行实时数据采集，减少了人工数据输入的需要，从而提高了数据质量和完整性，减少了出错的可能性。电子数据采集使研究中心和药企能够实时访问数据，具有多重益处。

本质而言，去中心化试验活动快速识别问题和解决问题，不仅提高了可及性和多样性，还显著提高了临床研究的整体质量。

除了这些优势之外，DCT还鼓励在患者社区和居家中采用更加多样化、能够相互协作并提供更多支持的方法。护理人员可以协助受试者安排参与时间，从而减少因简化试验后勤工作而造成的问题。这种方法对承担照顾责任的人、老年人、残疾人，以及需要临床试验预约帮助的人或需要平衡参与试验和工作的人尤其有利。

DCT实施情况及发展趋势

去中心化临床试验方法已讨论了十年之久，而新冠疫情加速了DCT在全球临床研究领域的应用，远程方法是确保即使在充满挑战的时期也能持续开展临床研究的必要应急计划。

去中心化临床试验的使用在2021年达到顶峰，在全球范围内掀起了一股采用DCT的浪潮。尽管2022 年DCT的使用速度有所放缓，但仍明显高于新冠疫情之前的水平。

混合试验模式现在已在医疗市场占据一席之地。2021年对CRO、制药和生物技术公司、临床研究中心和服务提供商进行的一项咨询调查显示，70%的受访者参与过包含任意去中心化试验要素的试验。远程医疗是利用率最高的服务之一，自2021年以来，有超过1000项研究涉及远程医疗。数字数据采集、ePRO、eCOA 和eConsent（电子知情同意）在过去几年中的应用也迅速攀升，这可能是受CRO广泛采用上述技术所致。

在全球范围内，混合模式是DCT的首选实施模式。比如在亚太地区，可以根据每项研究的需求量身定制DCT，并适应不同偏好的参与者。然而，受到文化理念（如对居家护理的态度、居家安全性和适宜性、患者和医生更看好医院护理等）、当地基础设施、技术掌握情况、当地法规等综合因素的影响，以及人们普遍认为要想成功进行干预性试验，与医疗团队进行面对面的现场互动是必须的，等等，这些因素都导致DCT的采用存在差异。

2020年，在对IQVIA患者和研究中心社区的995名成员进行的研究中，研究者压倒性地支持采用混合DCT方法，其中94%的美国受访者表示愿意采用该方法；而亚太地区其他国家只有62%的受访者表示有兴趣，其余受访者则表示不确定。这强调了早期参与的必要性，应当对所有可能的参与人员进行教学，并提供全面的现场培训，以便更好地与研究设计保持一致。

亚太地区DCT监管格局

亚太地区是临床试验的首选之地，这里有庞大、种族多样的患者群体，还有新兴和发达的医疗健康系统和基础设施、有利的法规、较高的成本效益和较快的技术进步等优势。

在全球范围内，DCT的指导呈现出复杂的监管环境。在不同国家开展临床试验，特定DCT方案的可行性和容许度各不相同，导致多国和单国试验方法各不相同。与此同时，各国药品监管机构还从伦理角度严格评估DCT，包括去中心化临床研究背景下的患者福利、人身安全、隐私、知情同意、科学有效性和数据完整性等关键方面。

尽管如此，全世界的药品监管机构显然都在适应不断变化的临床试验环境。

欧洲药品管理局 (EMA) 和美国食品药品管理局 (FDA) 发布或起草了DCT建议文件、指南和框架。这一监管演变旨在支持和促进DCT在全球的实施，反映出DCT在推动医疗产品开发和研究方面发挥了日益增长的重要作用。

2023年5月，ICH（人用药品技术要求国际协调理事会）发布E6(R3)药物临床试验质量管理规范（GCP）指南草案，旨在减少不必要的复杂性、促进创新、强调质量，并建立基于风险的DCT开展方法。

在亚太地区，包括中国、马来西亚等一些国家的监管机构已经发布了DCT指南。

虽然澳大利亚监管机构，特别是治疗用品管理局（TGA）尚未公布自己的DCT指南，但澳大利亚政府长期以来一直支持去中心化管理，因为32%的澳大利亚人居住在大城市以外，而95%的医疗专家主要在城市地区执业。为了在临床试验中解决地域差异和促进健康公平，澳大利亚政府资助了一个名为 “澳大利亚远程试验模式”的特殊去中心化模式，并于2021年正式建立。该模式由一个主试验点负责运营，由一名专职的研究员负责监督多个卫星试验点的试验活动，这些卫星试验点可以位于某个地区、农村或较小的城市中心。这种设置大大拓宽了受试者的护理选择范围。此外，澳大利亚国家临床试验标准操作程序（SOP）也涵盖了远程试验，并将进行更新以与美国FDA的DCT指南保持一致。

英国生殖与临床科学家协会（ARCS）发布了一份包含定义的术语表，旨在标准化对DCT的理解。

总之，这些举措表明了监管机构建立以患者为中心的临床研究的强大意愿，为临床试验进一步实施DCT铺平了道路。

尽管取得了这些进展，但部分亚洲国家的监管机构仍倾向于采取较为保守的做法，主要强调遵守现有法规，从而推迟了采用去中心化的时间。

韩国缺乏有关DCT监管框架的建议或指南，这阻碍了DCT和数字工具的采用。积极的一面是，韩国的监管推进工作组正在努力制定DCT的具体指南，并取得了可喜的进展。

日本法规要求所有服务提供商（包括但不限于居家保健护士、远程临床研究中心服务和直接向患者提供的I MP服务）与临床试验机构签订合同。

在亚太地区开展DCT，可利用美国和欧盟现有的指南，在适当的情况下进行调整，这将促进多国试验的实施。ICH E6（R3）有望为DCT的开展提供进一步指导，并有助于协调FDA和EMA发布的指南。

保障数据隐私和安全

保密性、数据隐私和安全性在DCT中有至关重要的作用，遵守各国不同的数据保护法同样至关重要。

开展DCT需要对数据隐私和安全法规进行全面评估，然后制定严谨的数据处理协议，确保遵守地区隐私法。无论是DCT技术本身还是其操作配置，都应经过仔细考量，以符合药物临床试验质量管理规范、隐私保护法，包括欧盟《通用数据保护条例》（GDPR）的保密要求和临床试验法规。

一些国家制定了严格的数据保护法规。例如，中国颁布了严格的数据隐私保护法，包括《中华人民共和国个人信息保护法》和《个人信息安全规范》，特别是在涉及寻找和招募患者时使用人工智能/机器学习（AI/ML）时。此外，中国还要求在其境内的系统、网站和在线平台采用多级保护方案（MLPS）。一些医疗机构还被要求将受保护的健康信息（PHI）存储在医院的服务器上，而不是公共云服务器上。

为有效应对数据隐私安全挑战，药企和CRO应进行适当的尽职调查。其中包括对技术模式和外部服务提供商进行全面评估，包括培训、资质认证、确保隐私保护和机密保护，以及文档的细致维护。

与值得信赖的合作者建立伙伴关系，在DCT实施中优先考虑数据保护和透明度，有助于在临床研究过程中的受试者和利益相关者之间建立信任。

打通基础设施和技术壁垒

评估一个国家的数字基础设施准备情况，解决接入和连接挑战等问题，对于成功实施DCT必不可少，有助于应对亚太地区每个国家的独特挑战，这些国家的技术进步程度各不相同。

例如：在技术普及率较低的国家，药企可以向患者提供设备和移动互联网套餐，方便他们参与试验活动。在互联网接入不稳定的地区，药企可以利用技术合作伙伴同步线上和线下参与数据。

技术教学和优质的客户服务应从研究中心启动开始并贯穿整个研究过程，使研究中心能够在整个研究过程中指导患者并解决潜在问题。

灵活的程序设计和全天候的客户支持有助于患者获得顺畅的就医体验并保持数据的完整性。

此外，还可以简化护理人员访问，特别是对于数字化知识水平较低或有访问障碍的患者。

与声誉卓著的合作伙伴开展合作，提供高效和方便的客户支持，对于在DCT中为患者和研究中心提供积极的体验至关重要。

药企应当认识到，“一刀切”的方法并不适合所有地区。这凸显了在 DCT 领域采用混合和灵活方式的必要性。同时，促进不同数字化知识水平的患者对数字平台的可访问性，将提高包容性，并优化受试者招募。

解除文化、语言和可及性障碍

亚太地区幅员辽阔，居住着全球近60%的人口。这个地区的患者群体不仅种族多样化，而且人口特征也呈现出广泛的差异，上至日本的老龄人口，下至印度大量的年轻人口。

城市化水平、相关基础设施的成熟度、可及性和成人识字率的差异让该地区更加多元化。城市化率从30%到70%不等，对临床试验基础设施的使用可及性也产生了重大影响。

在技术全面普及的同时，必须认真考虑受试者的数字化水平和农村地区的互联网连接（又称“数字鸿沟”）所带来的挑战。

例如，澳大利亚农村地区的移动数据传输速度比城市地区慢90%，只有1/3的土地拥有移动连接，而多半农村地区的原住社区中，有30%没有居家互联网或电话接入。这些差异使澳大利亚人在获得临床试验基础设施或采用技术解决方案等方面面临巨大差距。

此外，数字化水平问题可能会将那些对技术缺乏自信的受试者排除在外，包括受教育水平较低者、65岁以上者、非劳动力群体和残疾人。这些群体面临排斥数字化的风险。

如果不用心解决这些挑战，可能会妨碍DCT的应用，并在无意中将研究者希望纳入的患者排除在外。

亚太地区的语言和文化差异也不容小觑。英语国家拥有语言优势，使其成为扩大试验的理想目的地，如在美国成功实施的项目有可能在澳大利亚进行复制。但是，其他国家可能需要根据不同的文化背景和语言来调整研究材料和交流方式，以提高受试者的参与度和理解力。与一家在当地设有分支机构、具备文化和语言知识、了解医疗机构系统结构的机构合作，对于在该地区实施DCT至关重要。

合作促成DCT取得成功

利益相关者之间的合作是DCT的一个重要方面，但药企可能会遇到主要研究中心利益相关者对变革的抵制。这种忧虑源于对未知因素和技术层面的担忧，再加上长期以来对具有既定流程和基础设施的研究中心现场参与试验的依赖。

从传统方法转向混合模式，对习惯于传统模式的利益相关者来说是一个挑战。为了应对上述挑战，促进药企、CRO、研究者、技术提供商、医疗服务提供商和患者的提前参与，并采用包容性的流程设计，可以为富有成效的合作铺平道路，并最终成功实施DCT。

2022年，IQVIA对亚太地区12个国家的363名研究者所在的研究中心进行了调查，结果显示，该地区的研究者对采用DCT非常乐观，并认识到这样做的好处，包括减轻患者负担、提高试验连续性以及增加混合试验设计的包容性。不过，调查也揭示了采用DCT的潜在障碍，48%的研究者提到了患者接受度、技术和基础设施等方面面临的挑战。

完善居家护理服务

在解决药企、患者和研究中心对DCT的顾虑时，居家护理服务是一个充满吸引力的去中心化解决方案，可以有效解决各种顾虑。

家庭护理服务可以充分满足患者的需求，包括研究性医药产品（IMP） 管理、血样采集、患者评估、监督、患者回访、检查等。

家庭护理服务可以克服 DCT 研究中的大部分挑战：减轻患者和护理人员的旅行负担；减少等待时间并可居家舒适操作，提高生活质量以及护理人员职责的兼容性；缩小数字鸿沟；降低合规风险；建立患者对院外优质护理的信心；简化现场准备和工作量管理；确保为患者提供人文相符的环境。

在DCT家庭护理服务方面，采用DCT的关键因素是对信誉良好且经验丰富的护士网络的信任。这种信任对于患者和主要研究者来说是至关重要的，可以让他们对提供的护理水平充满信心。

保持有效的现场监查

良好的临床实践和对指南的密切关注对于DCT利益相关者来说仍然至关重要。然而，鉴于涉及多个供应商和平台，以及通过各种模式和地点收集数据，更需要定期和彻底的监查。围绕此问题的讨论正在进行中。

重要的是要确保DCT利益相关者的责任得到清晰界定，确定透明的沟通渠道和高效的响应时间。最终，研究人员通过技术和服务网络对患者安全负责，优先考虑患者的方便程度。

此外，开展DCT还非常需要额外的质量和完整性数据检查，以实时监控为主要方法。研究者必须制定应急计划，以应对潜在的技术故障。

（艾昆纬供稿）

(责任编辑：陆悦)