心肌梗死（以下简称心梗）是心力衰竭（以下简称心衰）最常见、最重要的病因。不少患者认为心梗只要放了支架就等于治愈，甚至认为“万无一失”了。而现实情况是心梗病情凶险，可危及生命，即使抢救成功，也可能会出现各种严重并发症，如心衰就是其中重要的并发症之一。

　　心衰是心脏结构或功能异常导致静息或负荷时心输出量减少或心腔内压力增高，从而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征。心梗后心衰是指急性心梗（STEMI或NSTEMI）后，在住院期间或出院后出现的心衰。

　　分类

　　按照起病缓急，分为心梗后急性心衰和慢性心衰。多数心梗后急性心衰患者经住院治疗后症状可以缓解并转为慢性心衰；心梗后慢性心衰又可因各种诱因发生失代偿，出现急性加重而需住院治疗。根据左心室射血分数（LVEF），心梗后心衰可分为HFrEF（LVEF < 40%）、HFmrEF（LVEF40%~49%）以及HFpEF（LVEF ≥ 50%）。

　　发病机制

　　心肌细胞丢失是心梗后心脏重构和心衰发生的重要原因。心脏重构是心梗后心衰发生的基本病理过程。心梗后凋亡及坏死的心肌细胞引起免疫损伤，触发严重的炎症反应，加重组织功能受损。同时，心梗后心排出量的降低引起神经内分泌系统激活，如反射性激活交感神经系统、RAAS系统等。此外，心脏压力或容量负荷增加，机械应力改变，也会直接导致一系列病理生理改变，加重心脏重构，最终导致心衰。

　　诊断

　　心梗后心衰的诊断主要依赖于病史、症状、体征以及辅助检查。首先，患者要有明确的心梗病史或明确的影像学证据支持心梗的存在。其次，根据症状、体征、X线胸片、BNP检测和超声心动图检查明确心衰的存在。

　　1.症状和体征

　　典型患者可表现为胸闷、乏力、气促以及不同程度的呼吸困难；部分患者可表现为咳嗽、咳痰、少尿、腹胀、恶心、呕吐等。查体时可有心脏杂音、肺部湿啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等体征。

　　2.实验室检查

　　BNP、NT-proBNP作为心衰诊断标志物，对心衰的诊断和发展具有重要价值，且与心梗后心衰短期死亡风险增加有关。

　　3.心电图

　　心电图异常改变，如出现心梗后Q波、ST段的动态改变，以及合并房颤、心室高电压、QRS波增宽等，可用于心衰治疗的评估及预后判断。

　　4.胸片

　　胸片可表现为肺淤血、肺水肿、胸腔积液、心脏扩大等情况，可反应出心衰的进展和严重程度。

　　5.超声心动图

　　心脏超声可检测LVEF、室壁运动指数、右室功能、瓣膜功能、舒张功能等。

　　6.心脏磁共振（CMR）

　　CMR在测量心室容量、质量和射血分数等方面具有独特优势。心肌梗死后心脏缺血部位发生水肿，而CMR检查能准确发现缺血水肿的部位。

　　心衰的预防

　　1.冠心病二级预防

　　冠心病患者要做好二级预防，避免冠脉病变破溃引起心梗的发生。ABCDE案：合理服用抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI/ARB药物；β受体阻断药预防心律失常、减轻心脏负荷等，控制血压；控制血脂稳定斑块和戒烟；控制饮食和糖尿病治疗；健康教育和运动。

　　2.尽早实现心肌再灌注

　　一旦出现心绞痛症状，及时就医；确诊心梗，应尽早开通堵塞血管，及早实现心肌灌注，减少心肌梗死面积。及时应用远端缺血适应扩张冠脉微循环，增加侧枝循环的血流灌注，挽救缺血和濒死心肌细胞，减少心肌梗死面积。优化急诊PCI流程，重视微循环保护，避免医源性微循环功能障碍导致心肌进一步损伤。

　　3.预防心脏重构

　　阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节，所有心梗后患者均应长期服用β受体阻断药、沙库巴曲缬沙坦或ACEI或ARB治疗。

　　心梗后急性心衰的治疗

　　1.病因和诱因处理

　　心梗急性期，符合急诊血运重建指征者，应及早期开通闭塞血管恢复血流。心梗后慢性心衰急性发作，应寻找导致心衰发作的诱因，如肺部感染等，积极处理诱因。

　　2.一般处理

　　半卧位或端坐位，双下肢下垂，减少心脏回心血量，改善胸闷症状。吸氧和镇静药物的应用，根据患者呼吸困难严重程度选择不同的吸氧方式。急性肺水肿患者可谨慎使用镇静药。

　　3.药物治疗

　　利尿剂

　　首选静脉应用利尿剂，必要时可联合应用噻嗪类或保钾利尿剂。

　　血管扩张剂

　　主要有硝酸酯类、硝普钠、重组BNP、乌拉地尔等血管扩张剂，使用前及使用过程中要注意患者血压。

　　正性肌力药

　　常用药物包括β受体激动药、洋地黄类制剂（心梗急性期慎用）、磷酸二酯酶抑制药、钙增敏剂等。

　　血管收缩剂

　　在补充有效血容量基础上，血压急剧下降或出现低灌注表现时，可用血管收缩剂暂时提升血压，一旦症状缓解，立即减量乃至停用。

　　改善预后的药物

　　在血流动力学稳定后应尽早启用包括B受体阻断药、ACEI或ARB或ARNI、醛固酮受体阻断药，根据病情适当调整用量。对于有慢性心衰病史的患者，可以起始使用ARNI代替ACEI或ARB，血流动力学稳定后尽早使用。

　　心梗后慢性心衰的药物治疗

　　利尿剂

　　有液体潴留表现的患者应使用利尿剂，多使用口服利尿剂，包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。

　　β受体阻断药

　　除非存在禁忌，所有心梗后心衰患者均应接受β受体阻断药治疗。

　　ACEI/ARB

　　ACEI是HFrEF的基础治疗。除非有禁忌证或不能耐受，所有心梗后HFrEF患者均应使用ACEI。对ACEI治疗不能耐受的患者，可换用ARB。

　　ARNI

　　急性心衰患者在血流动力学相对稳定后早期启用沙库巴曲缬沙坦治疗有较好的可行性和安全性。

　　醛固酮受体拮抗剂

　　在ACEI或ARB基础上加用醛固酮受体阻断药，有助于进一步抑制醛固酮的有害作用。

　　伊伐布雷定

　　伊伐布雷定的使用能够改善HFrEF患者左心室功能和生活质量，使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低。

　　中药

　　我国传统的中医药在心衰的治疗中已经展现出非常好的地位和治疗效果，许多患者在规范使用西药治疗的基础上加用中药结合治疗能够更加全方位的治疗。有研究表明注射用益气复脉（冻干）、麝香保心丸、芪参益气滴丸、黄芪等中成药可以改善心衰的症状，对心衰的恢复有一定作用。

　　其他药物

　　其他药物如SGLT2抑制剂、维利西呱、洋地黄类药物、血管扩张剂、改善能量代谢药物等可改善慢性心衰患者的临床症状、心脏功能和生活质量。

　　当前，应积极做好大众的健康教育、冠心病的一级和二级预防。患者一旦出现胸痛，及时就医和拨打120求救。及时对急性心梗进行诊断和治疗，可减少心梗后心衰的发生。只有不断加强临床医师对心梗后心衰的预防、诊断、治疗以及管理意识，才能改善心梗后心衰患者的临床结局。（阜外华中心血管病医院 河南省人民医院心脏中心 李牧蔚 史青博）

(责任编辑：常靖婕)