一

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，坚持系统集成，协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。2021年2月26日，习近平总书记在中央政治局第二十八次集体学习时再次强调：“要坚持不懈、协同推进‘三医联动’，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能。”这一系列重要指示精神，既证明20多年来中国医改坚持“三医联动”的方略是正确的、可行的、有效的，又强调新阶段深化医改坚持不懈、协同推进“三医联动”的重要性、坚定性和制度化、常态化推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革（以下简称“药品集采改革”）之间的必然联系和辩证关系，为以制度化、常态化推进药品集采改革作为深化医改、三医联动、融合发展的切入点和突破口提供了依据和遵循。

2018年以来，国家组织药品集采改革的实践证明，以药品集采改革作为新阶段深化医改、协同推进三医联动、融合发展的切入点和突破口的抉择是正确的；“三医联动”是使药品集采改革得以顺畅推进并取得显著成效的体制机制保障和重要经验；药品集采改革深刻启示，坚持不懈协同推进“三医联动”是构建新阶段“三医”融合发展新格局的关键一招。

二

实施药品集采改革，并以此作为新阶段深化医保改革的着力点、创新点和协同推进“三医联动”、融合发展的切入点、突破口，既非“心血来潮”的贸然之举，也非“灵光乍现”的偶然之措，而是经过审慎的逻辑考量和艰辛的探索试验作出的改革决策。这是因为：

——药品和耗材是医药服务供给侧的重要环节，与医疗、医保休戚相关相互勾连；更与群众的切身利益、保障权益、身体健康息息相关，兹事体大。

——问题导向原则和问题倒逼改革使然。药品流通领域的问题，尤其是不良的行业生态造成的价格虚高、“看病贵”等问题长期未得到根本解决，已成为群众深恶痛绝、“久治不愈”痼疾和反映强烈的问题。

——要紧盯老百姓反映强烈的操心事、烦心事、揪心事不断推进改革，把解决药品（耗材）这个突出矛盾作为解决群众“愁难急盼”问题的切入点和突破口则是应有之义和必然选择。

——推动有效市场和有为政府更好结合，促进国内制药企业创新发展，是打破某些外国药企市场垄断、价格垄断的当务之急和根本途径。

——对用量大、价格高、质量疗效确切稳定的药品实施集中带量采购（即“团购”），世界卫生组织早有“指南”，也是国际上的通行做法。

——地方自行探索实践已有多年并积累了一些经验，奠定了工作基础，国家医保局又组织开展“4+7”试点，实践证明卓有成效，由国家组织开展医保药品集采改革的条件和时机俱已成熟。

三

2018年国家医保局成立以来，国家层面组织的药品集采共开展了五次（2019年的“4+7”集采扩围、2020年1月的第二批国家药品集采、2020年8月的第三批国家集采、2021年2月的第四批国家集采和6月的第五批国家集采），前四批集采共覆盖了157个品种，平均降价幅度达到了53%，如果按照约定量计算，每年可节约671亿元医保资金。2020年11月，首开国家层面高值耗材集采，中选冠脉支架从个均价格1.3万元左右降至700元左右，降幅高达93%。按约定采购量计算，可节约费用117亿元。2021年6月23日，在上海进行第五次国家集采开标，成功采购61种产品，平均降价幅度56%，覆盖多种常见病和重疾，为历次国家药品集采品种数量最多的一次。

经过多年的探索试验和国家层面多次组织集采实践，充分证明药品（耗材）集采的合理性、有效性，确实是提升医保基金的使用效能、降低群众的医药费用负担的路径抉择。由是，医保药品（耗材）集采进入常态化、制度化改革时期。

四

实施医保药品集采的时间虽然不长，但取得的成效是显著的、多方面的。

——最直观、最现实的是中选药品价格大幅度降低（如前所述），群众的医药费用负担相应减轻，颇受群众称赞，也受到高层肯定。习近平总书记在2020年新年贺词中特别提及“老百姓常用的许多药品降价了”。

——推动有效市场和有为政府更好结合、较好地发挥市场配置资源的决定性作用，如通过公开公平充分的市场竞争形成药品价格，政府在市场形成价格机制中，及时准确地发现相关药品价格，科学合理地制定医保基金支付标准，进而强化医保支付制度，为支付方式改革提供更加科学可靠的依据。

——促进药品流通体制改革，革除“带金销售”“提成回扣”“商业贿赂”等积弊，改善营商环境，净化行业生态，为市场主体在风清气正的生态环境中心无旁骛地专心从事药品生产经营创造适宜环境和有利条件。

——通过仿制药与原研药质量疗效的“一致性”评价，国产药品与国外制药巨头生产的药品平等竞争、一视同仁，有利于提振我国药企坚持走赶超发展、创新发展之路，做大做强我国医药产业的决心和信心。近年来国内制药企业迅速转变营销模式、研发投入明显加大。

——在医保基金总额预算的框架内，使用集采药品等省下的费用，结余部分“五五分成”，医疗机构自主使用，近期可作为内部激励奖励，长期可用于推进收入分配、薪酬制度改革，调整医疗服务价格，更好地体现医务人员的劳动价值和技术价值，使广大医务人员获得体面的、有尊严的较高收入，进一步调动医务人员主动参与改革、提高医疗服务质量和水平的自觉性、积极性和创造性。

五

2018年以来医保药品集采改革取得的显著成效，不仅坚定了我们持续推进药品集采常态化、制度化改革的决心和信心，而且为我们更好地立足新阶段、贯彻新理念、构建新格局，提供了如下五条深刻启示：

——医保改革越深化越要重视机制创新。

2018年以来的药品集采之所以能顺利推进、并取得显著成效，相较于之前的“招标采购”，最大的特点就是机制创新。机制创新是改革的中心环节，也是坚持不懈深化改革和可持续发展的不竭动力。故此，医改越深化越要重视机制创新。2018年以来国家组织药品集采改革，主要有四大机制创新：

一是，“招采合一、量价挂钩”的市场形成价格的机制。制药企业自主参加、自主报价，医疗机构报用量，然后以签订合同的形式确定中选产品的购买量和价格，无需“公关”，也无需“带金”。这一条非常关键、非常重要，也是与过去招采分离“两张皮”式的“招采”最大的区别。

二是，药品质量疗效一致性评价机制。通过“一致性”评价的国产仿制药与国外原研药“一个门槛”、一视同仁。这对于摒弃“唯洋是崇”的心理、提振国内药企经营者的自信心、坚定走创新发展、高质量发展之路是极大的鼓励和支持。

三是，对集采主体的激励约束机制。制药企业要确保中选产品供应及时，质量可靠；医疗机构要按合同约定足量采购、顺畅使用，避免“招采分离”或“降价死”等违约违规问题发生。

四是，“国家组织、联盟采购、平台操作”的工作机制。避免生产企业“盲目乱投标”、平台“大撒网”，既降低交易成本，又维护良好的市场秩序。

——医保改革越深化越要坚持不懈、协同推进“三医联动”。

“三医联动”是中国医保改革的基本方略，也是中国医保的显著特征。2018年以来国家组织药品集采改革的实践再次证明，坚持不懈、协同推进“三医联动”是新阶段构建医改新格局、实现“三医”互利共赢、融合发展的关键一招。

之所以作如是观，一是因为新阶段医改具有整体性、系统性、协同性的特质，不同于初期试验性改革，可以单项突破，而新阶段医改任何一项改革，如果“孤军深入”，都难以“独善其身”。二是新阶段医改的着力点是由“制”到“治”，只有系统集成、协同推进，才能形成综合治理合力、构建共建共治共享的治理新格局。三是新阶段医改的路径选择和工作要求，是将改革的“总体框架”具体化、实操化、标准化、机制化，将中央决策部署抓实抓细抓落地，如果“三医”不协同联动，就会形成盲点和堵点，深化医改就会受到阻力和约束，再好的改革政策举措也难以落实落地，就难以实现改革目标。

2018年以来的药品集采改革的最大亮点，就不再是某个部门“单打独斗”，而是在医保部门的牵头组织下，相关部门协同配合、通力合作。医保、药监、卫健、工信等部门积极跟进，根据各自的职能尽职尽责为同一个中心任务通力合作。譬如医保和卫健委联合发文要求做好中选药品临床使用工作，卫健委明确将医疗机构使用中选药品的情况纳入绩效考核、评比范畴，并与基金总额管理、收入分配挂钩，确保药品集采、使用顺畅贯通。在实现“主打目标”的同时，协作各方（无论是医保，还是医疗、医药）的业务、事业（产业）都得到相应的发展，初步彰显融合发展的倍增相应。

——医保改革越深化越要推动有效市场和有为政府更好结合。

2018年以来的药品集采改革所以能顺利推进并取得显著成效，一个重要的因素就是摒弃了以往一些政府部门越俎代庖、包揽过多，排拒市场机制、压抑束缚企业（市场主体）活力的陈规陋习，正确认识和处理政府与市场的关系（这是深化改革的基本关系和关键环节），推动有效市场和有为政府更好结合的结果。

新阶段深化医保改革的主要任务和核心目标是健全完善公平统一的医疗保障体系，要在推进法定医保制度成熟定型的同时，加大发展多层次保障的力度和进度。总的要求是，兜底线、织密网、建机制。改革策略是补短板、强弱项，重点是尽快补齐商业医疗保险、长期照护保险这两块“短板”。既往的实践和近年一些地方的经验都昭示，单靠政府的行政手段，或者仅凭商保机构的努力都不灵，唯有推动有效市场和有为政府更好结合，才能充分发挥各自的强项和优势，形成推进商业医疗保险、长期照护保险的合力，推进多层次医疗保障体系既快又好地发展。

——医保改革越深化越要重视提高医保队伍的综合素质和治理能力。

2018年以来药品集采改革的实践，是对医保队伍综合素质和治理能力的检验和锤炼，医保队伍的专业能力、组织协调能力、市场分析（大数据运用）能力、询价能力、谈判能力（谈判技巧）、制度政策的执行能力等都在不断提高，正因为如此，才能在集采谈判中掌握主动，进行“灵魂砍价”，取得最优成功。

新阶段深化改革要扭住完善医保制度体系这条主线，由“制”到“治”，将制度优势更好地转化为治理效能。因此，只有切实提高医保队伍的综合素质和治理能力，才能把医保改革的决策举措抓实抓细抓落地，为人民群众提供优质高效便捷的医保公共服务，让人民群众得到更多实实在在的实惠。

——医保改革越深化越要重视研究、解决深层的矛盾和问题。

改革就是通过创新完善体制机制除弊布新。敢于和善于发现问题、研究问题，是解决问题的前提。2018年以来的药品集采改革所以能取得成效、并且要将此项改革常态化、制度化持续推进，正是对药品流通领域存在的体制机制问题不断认识揭示、反复比较研究、长期探索试验才找到的解决路径和方法。

但是应当看到，这只是迈出了第一步，今后的路还很长、任务还很艰巨。

一是药品集采取得的成效是显著的，然而也是初步的阶段性的（特别是药品降价的“溢出效应”，相当程度是推算的“理论账”与群众的实际感受之间还存在不小的差距），千万不可估计过高。

二是对药品集采改革的功能定位（本质上是以价值为取向的战略性购买，也就是常说的“团购”）是破解医改难题，革除药品流通领域积弊的切入点和突破口，决不是“万能解药”，既不可夸大走偏，更不要“一叶障目不见森林”。

三是“三医联动”虽有进展，但仍不到位，导致中标产品落地不够顺畅，尤其是创新药进入临床使用的比例较低（有调查显示，一些地方只有20%左右）；集采药品、耗材的价格降下来了，但其他诊疗项目（如过度检验检查）、其他配套耗材（如冠脉支架的辅助材料）的价格不降反升，“按下葫芦起来瓢”式的诸多“反制”措施对冲了集采降价效应。

四是谈判规则尚不完善，竞争尚不充分，造成一些生产企业非理性报价产生的“囚徒困境”，势必对一些必需药品的生产带来负面影响。

五是通过药品集采改革发现价格，藉以制定科学可行的医保支付标准的初衷尚未实现（这会严重制约管用高效的医保支付机制的健全和强化）。

凡此种种，既是药品集采改革过程中的矛盾和问题，又是“三医”体制机制深层次的矛盾和问题。只有在深入系统研究这些深层次的矛盾和问题，在达成广泛共识的基础上，不断提高理性推动“三医联动”自觉性、主动性、积极性，进一步增强“三医联动”的整体性、系统性、协同性，坚持不懈、协同推进“三医联动”，实现“三医”融合发展，才能从根本上加以解决，才能保障人民群众在全面深化医保改革中获得高质量、有效率、能负担的医药服务和更多实实在在的利益，才能满足人民群众日益增长的美好生活和健康保障需要。（中国医疗保险研究会 王东进)

(责任编辑：陆悦)