黄帝内经的时令元素及其临床启示

  • 2022-01-19 16:25
  • 作者:钱会南
  • 来源:中国食品药品网

《黄帝内经》(简称《内经》)由《素问》《灵枢》两部分组成。时令,即季节,是古代按季节制定有关农事的政令,如《礼记·月令》曰“论时令,以待来岁之宜。”《黄帝内经》将时令引入医学领域,为后世“因时制宜”理论奠定了基础。如《素问·方盛衰论》提出“八正”,指四时八节,即立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至。此与中国古代以四立,即立春、立夏、立秋、立冬为四季的起点,亦重视春分、夏至、秋分、冬至在季节划分中的意义,一脉相承。纵观《内经》,春夏秋冬四季,以及春夏、长夏、秋冬等时令元素,主时与时令相关的主治描述,明示了时令元素的多元信息内涵,并将其贯穿于人与天地关联的理念,时令在疾病诊治,养生保健诸环节的作用,对后世有深远影响,对于临床有重要启示。


生气通天  时令是考察人与外界关联的信使


《内经》将人置于宇宙自然之中考察,《灵枢·岁露论》“人与天地相参也, 与日月相应也”,基于自然界阴阳二气之消长决定春、夏、秋、冬的季节变化,而有四时更迭,形成春温、夏暑、秋凉、冬寒之气候特点,造就四时万物生长化收藏的时序特征。关注天地万物自然演进的过程,从季节的角度观其变化规律,《灵枢·顺气一日分为四时》曰“春生夏长,秋收冬藏,是气之常也,人亦应之”,提示与时偕行、 四时交替与万物生化有规律,人亦与之通应。张介宾注释五脏各有其所主之季节,进而将相应脏腑与其主时联系,春应肝而养生,夏应心而养长,长夏应脾而养化,秋应肺而养收,冬应肾而养藏,“故以四时之法成”之意。《素问·阴阳应象大论》指出,“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风”,认为由于四时的交替,随之有寒暑燥湿风之气的化生,乃有春生夏长,秋收冬藏。《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成。”指出“天地合气,命之曰人”,认为人处于天地气交之中,人类生存的气候环境及其时序变化,是其生存的环境要素,亦制约着人的生命活动。人作息宜顺应四时规律。


《素问·生气通天论》提出,人体生命之气与自然界之气其气相通应,其言“气立如故”,认为人须依赖天地四时阴阳之气而有此生命。《素问·六节藏象论》指出,心者,“通于夏气;肺者,“通于秋气 ”;肾者,通于冬气;肝者,“通于春气”。《素问·藏气法时论》有肝主春,心主夏,脾主长夏,肺主秋,肾主冬之命题,表明五脏生理功能与四时季节相关联,进而阐发表里相合之脏腑与时令的主治,如肝主时为春,故表里相合之厥阴肝与少阳胆的主治时令为春季;心主为夏,表里相合之少阴心太阳小肠主治时令为夏季;脾主长夏,表里相合之足太阴脾阳明胃主治的时令为长夏;肺主秋,表里相合的手太阴肺阳明大肠的主治时令为秋季;肾主冬,足少阴肾太阳膀胱的主治时令是冬季等,将相关脏腑及其经脉之主时与主治时令进行阐释。


时令是考察人体与外界联系的信使,而季节是分析气候影响的元素,津液气化代谢亦受四时阴阳的影响和制约。如《灵枢·五癃津液别》描述“天暑衣厚则腠理开,故汗出”,天气炎热或衣着过厚时,腠理疏松,汗孔开泄散热降温;天气寒冷时,腠理致密,尿多而汗少,保持体温恒定,说明人体通过津液代谢的调节作用,可以维持人体与外环境的协调统一。 因人体阴阳在可随季节变迁而发生规律性消长。诚如《素问•厥论》所云:“春夏则阳气多而阴气少,秋冬则阴气盛而阳气衰”。天地有寒热温凉之四时气候,自然万物则有春生夏长秋收冬藏之物候,人体与时令之自然物候皆处于动态变化之中。《素问·阴阳应象大论》阐述四时五脏阴阳应象的关系,揭示人与自然的整体联系,建立了以五脏为中心、内外相应的“四时五脏阴阳”结构系统。


此外,从不同角度阐发时令与脏腑的联系,其颇具代表性的论述,当属“脾不主时"与"脾主长夏",此为阐释脾与季节关系的两种观点。其一《素问·藏气法时论》云“脾主长夏”,以五脏五行分主五时、五化即生、长、化、收、藏立论,脾主长夏化,长夏湿热互蒸,主万物之化,因而长夏多湿,易于困脾土,长夏多见脾病,用药多以健脾祛湿之品。其二《素问·太阴阳明论》提出脾“不得独主于时”,认为脾属土,而土位中央,灌溉于四脏,是以四季月中,各旺十八日,故而四时之中皆有土气。其云脾不主时,实则明示脾不单独主某季,不独主一时,四时皆有脾气,乃是脾主四时。北京中医药大学东直门医院田德禄教授非常注重《内经》理论的临床运用,结合脾胃的生理病理特征,把握四时季节特点,在辨证论治基础上,选用不同时令药物加减,如春季阳气升发,常于方药中加入风药,如柴胡、防风、葛根、秦艽、威灵仙等,增强方药的升发之力,既顺应春时特点,不克伐春之盎然生机,又能帮助脾胃阳气的生发;夏季天气炎热,暑邪亢盛,暑易耗气伤津且挟湿,多选清暑益气化湿之品,若热重于湿常用滑石、芦根,湿重于热常用藿香、佩兰,气阴两伤则选西洋参以益气养阴;长夏常将藿香、佩兰相须为用,共奏芳香醒脾化湿之功;秋季易伤阴成燥,选用炙百合、北沙参、 石斛等,以生津润燥,养阴益胃;冬季天寒地冻,阴气较盛,人易受寒损伤脾胃阳气,常加用吴茱萸、草豆蔻等,以温散寒凝,温脾之寒,除胃之痞;同时考虑冬季室内暖气燥热,燥易伤津,加用石斛、北沙参等益胃生津,使药物与季节和脾胃生理病理节律相应。


人与天地相参  时令是诊察疾病及预后的节点


《素问•热论》有云:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止。”在此所言病温,即罹患温病,外感急性热病。病暑,即罹患暑病,诸如中暑、伤暑。明示伤于寒邪而成温病,如果在夏至之前发病,称为温病。在夏至以后发病,则为暑病。此以温病与暑病为例,从发病的时令角度而言,明确指出夏至是区分温病与暑病的节点。


《素问·咳论》提出“人与天地相参”的指导思想,阐释咳嗽发生与“脏各以其时受病,非其时,各传以与之”有关,因五脏各以治时,其感于邪则受病发为咳嗽,基于五脏有相应主时,故秋季则肺先受邪,春季则肝先受之,夏季则心先受之,至阴即长夏则脾先受之,冬季则肾先受之。明示咳嗽发病与季节相关,各脏在其主时感受邪气,皆可以传与肺而导致咳嗽,亦是从脏腑主时,四时邪气与五脏之感邪为切入点,论述“五脏六腑皆令人咳”之机制,亦为咳嗽的预防与论治明示了方向。


《素问•四时刺逆从论》提出,人体经络之气的运行,随四季交替而有周期性盛衰,如“春气在经脉,夏气在孙络,长夏气在肌肉,秋气在皮肤,冬气在骨髓中”,因此人体经络之气随之有变化,二在四季的不同节点可表现出相应的色脉等。《素问·脉要精微论》指出:“四变之动,脉与之上下”,随春夏秋冬四时阴阳的变化规律,人体的脉象亦随之有浮沉等变化,以规、矩、衡、权,比喻四时正常之脉象,表明四时可呈现出春弦、夏洪、秋浮、冬沉等脉象。《素问·平人气象论》有云:“脉有逆从四时”,从脉象推测疾病之预后,若脉不与四时相应,“命曰逆四时。” 如春夏而脉瘦,秋冬而脉浮大,即脉象之表现与季节不相符。明晰脉与四时阴阳的逆顺,可反映疾病的治疗预后,故而在疾病过程中,“脉从阴阳,病易已;脉逆阴阳,病难已。”即脉得四时之顺,虽病易治为从。脉逆四时,则病为难治为逆。若违背四时的规律,可损伤与季节相对应的脏腑。如《素问•四时调神大论》曰:“逆春气,则少阳不生,肝气内变。逆夏气,则太阳不长,心气内洞。逆秋气,则太阴不收,肺气焦满。逆冬气,则少阴不藏,肾气独沉。”可依次造成下一季节的发病。此外,感受邪气伏而后发,亦与季节的气候特点密切相关。


《素问·阴阳应象大论》认为阳盛病“能冬不能夏”,阴盛病“能夏不能冬”,以人体阴阳之偏盛为例,说明因其阴盛或阳盛,使其对于时令气候的适应性有不同。《素问·金匮真言论》有其不同的季节多发病,如“春善病鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风疟,冬善病痹厥”,提示临床须有针对性地加以预防。《素问• 生气通天论》阐释“四时之气,更伤五脏”的发病观,人以五脏阴阳通应天之四时阴阳,若四时阴阳失调而为邪气,人感之则伤及五脏,并提出感染邪气匿藏,伏而后发的实例,明示邪气入侵可即时发病,亦可伏而后发,即潜伏至下一季节而发病。譬如冬季感寒,寒伏郁久化热,至春季阳气生发,再感新邪,则易发为春温;春季感受风邪,至夏而发为洞泄等。尤其是邪气伏而后发的观点,为后世认识外感性病,如感受温热邪气所形成的“伏气温病”等理论奠定了基础。


基于脏腑的功能与时令之变化通应,五脏疾病随四时季节而有其变化。《藏气法时论》阐释五脏病的“愈”“甚”“持”“起”的变化,提示临床可依据五脏病的相应时间择时治疗,以达最佳疗效。以肝病受四时变化的影响为例,《素问·藏气法时论》云:“病在肝,愈于夏,甚于秋,秋不死,持于冬,起于春。”认为肝病在夏季易痊愈,因夏是五行中火气主时的季节,火克金,减弱金对木的制约;若是夏季不愈,到秋季则会加重,因秋季为金气所主时,金克木;到冬天病情会处于相对稳定,因冬季在五行属水,水能滋生涵养木;而到春天,为肝气旺的季节,疾病则会好转。可见,其论五脏发病的轻重愈死,疾病随季节的更替而有变化。对于疾病发展与四时阴阳消长关系的考量,尤其是对疾病的预后推测有意义,提示临证应当将疾病与时令变迁结合起来分析。


因时之序  时令是论治与养生治未病的标尺


依据《灵枢•营卫生会》中人“与天地同纪”的原理,将气候、物候,与患者之病候、论治置于同一视野下分析研究。时令在疾病论治中是必须考量的重要元素,季节气候的不同变化,对疾病可以产生不同的影响。临床处理疾病,将脏腑病变与四时气候变化相联系,进而确立适宜的治疗方案。如《素问•疏五过论》云:“圣人治病,必知天地阴阳,四时经纪”。又如《素问·生气通天论》指出“因时之序”,明确临床论治宜顺应四时阴阳的变化节律。《素问·藏气法时论》亦云:“合人形以法四时五行而治”,认为须结合时令气候等变化,以此了解人之死生,以判断疾病成败,而推测五脏之气的盛衰,及其疾病间甚,死生之期。其立足点在于,参照人体五脏之气的具体情况,结合四时阴阳变化规律而施治。


用药与饮食亦须参考时令因素,力求无失天信,无逆气宜,乃为最佳的治疗。诚如《素问•六元正纪大论》所云:“用寒远寒,用凉远凉,用温远温,用热远热。”前之寒凉温热指药性,后者是指气候,明示用寒凉温热药物与饮食时,当避开与之性质相同的气候,以防太过,使用不当,而损伤人体。《灵枢•寒热病》有言:“春取络脉,夏取分腠,秋取气口,冬取经输。凡此四时,各以时为齐。”说明季节不同,气在人体内停留的部位也不同,提示临证宜参照时令与患者之身体状况而施针。在临证用药方面,李时珍《本草纲目》推而广之∶“故春月宜加辛温之药,薄荷、荆芥之类,以顺春升之气;夏月宜加辛热之药,香薷、生姜之类,以顺夏浮之气;长夏宜加甘苦辛温之药,人参、白术、苍术、黄檗之类,以顺化成之气;秋月宜加酸温之药,芍药、乌梅之类,以顺秋降之气,冬月宜加苦寒之药,黄芩、知母之类,以顺冬沉之气” 。


《素问·四气调神大论》记载:“四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根。”其认为四时的生长收藏之物候特点,是自然界万物的生长规律,亦是人体阴阳变化的规律,故而提出“春夏养阳,秋冬养阴”,即春夏以养阳之生长;秋冬以养阴之收藏。究其机制,四时之气,春生以冬藏为前提和条件,冬藏以秋收为前提和条件,秋收以夏长为前提和条件,夏长以春生为前提和条件。故而提倡养生应依照四时之序,在生活起居、精神调摄上加以适应,提出“四气调神”的养生原则,即春养生、夏养长、秋养收、冬养藏,倡导依据四时气象的特点及生长收藏规律,人的生活起居与精神志意的调摄,必须与四时生长收藏规律相统一。诸如春天肝木当令,阳气初生,气候转暖,万物萌生,欣欣向荣,即“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣”,宜调养少阳春生之气,以利阳气的发生;夏天为心火当令,阳气旺盛,万物繁荣茂盛,开花结果,即“夏三月,此谓蕃秀,天地气,万物华实”,宜保养阳气盛长之气,使体内充盛有余的阳气得到宣泄;秋天为肺金当令,阳和之气渐去,阴寒之气渐生,而肃杀之气日甚,以阳气收敛为主,即“秋三月,此谓容平,天气以急,地气以明”,宜保养少阴秋收之气。冬天为肾水当令,阴寒极甚,阳气内藏,万物深伏潜藏,即“冬三月,此谓闭藏,水冰地坼,无扰乎阳”,宜保养太阴冬藏之气。明示四时阴阳的消长,是万物变化之终始,亦是人死生之根本,养生宜顺应四时阴阳的消长规律,养生关注季节的适应和一致,不仅为下一季节提供养生的基础,且成为保障身体健康,防止季节性疾病发生的重要原理,其中亦包涵着积极的预防医学思想。显而易见,“春夏养阳”的观点,发展为后世“冬病夏治”的理论实践。临床对某些在冬季容易产生、复发或加重的疾病,在夏季采取扶正培本之治,以增强人体防御能力,而达防治疾病之目的。譬如中医特色疗法三伏贴,利用三伏天阳气旺盛的时间节点,进行穴位贴敷,以鼓舞人体阳气,调节肺脾等功能,使人体防御功能得以增强,用以防治或减少支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎、鼻炎、慢性阻塞性肺病、反复上呼吸道感染等疾病的复发或加重,而践行“治未病”的思想。


综上所述,基于“人与天地相参”之理念,《内经》将人体生命活动置于自然界气候与物候变化之大环境中考察,开创了时令元素在医学领域应之范例,为从时令角度阐发人体与外界的联系,分析时令对人生理病理的影响,明示时令元素在人体疾病产生、演变,临床治疗,以及养生多环节的独特价值,乃是中医“因时制宜”理论之肇端与核心内容。(作者单位:北京中医药大学)


(责任编辑:刘思慧)

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