《黄帝内经》（简称《内经》）由《素问》《灵枢》两部分组成。时令，即季节，是古代按季节制定有关农事的政令，如《礼记·月令》曰“论时令，以待来岁之宜。”《黄帝内经》将时令引入医学领域，为后世“因时制宜”理论奠定了基础。如《素问·方盛衰论》提出“八正”，指四时八节，即立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至。此与中国古代以四立，即立春、立夏、立秋、立冬为四季的起点，亦重视春分、夏至、秋分、冬至在季节划分中的意义，一脉相承。纵观《内经》，春夏秋冬四季，以及春夏、长夏、秋冬等时令元素，主时与时令相关的主治描述，明示了时令元素的多元信息内涵，并将其贯穿于人与天地关联的理念，时令在疾病诊治，养生保健诸环节的作用，对后世有深远影响，对于临床有重要启示。

生气通天  时令是考察人与外界关联的信使

《内经》将人置于宇宙自然之中考察，《灵枢·岁露论》“人与天地相参也， 与日月相应也”，基于自然界阴阳二气之消长决定春、夏、秋、冬的季节变化，而有四时更迭，形成春温、夏暑、秋凉、冬寒之气候特点，造就四时万物生长化收藏的时序特征。关注天地万物自然演进的过程，从季节的角度观其变化规律，《灵枢·顺气一日分为四时》曰“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之”，提示与时偕行、 四时交替与万物生化有规律，人亦与之通应。张介宾注释五脏各有其所主之季节，进而将相应脏腑与其主时联系，春应肝而养生，夏应心而养长，长夏应脾而养化，秋应肺而养收，冬应肾而养藏，“故以四时之法成”之意。《素问·阴阳应象大论》指出，“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风”，认为由于四时的交替，随之有寒暑燥湿风之气的化生，乃有春生夏长，秋收冬藏。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”指出“天地合气，命之曰人”，认为人处于天地气交之中，人类生存的气候环境及其时序变化，是其生存的环境要素，亦制约着人的生命活动。人作息宜顺应四时规律。

《素问·生气通天论》提出，人体生命之气与自然界之气其气相通应，其言“气立如故”，认为人须依赖天地四时阴阳之气而有此生命。《素问·六节藏象论》指出，心者，“通于夏气；肺者，“通于秋气 ”；肾者，通于冬气；肝者，“通于春气”。《素问·藏气法时论》有肝主春，心主夏，脾主长夏，肺主秋，肾主冬之命题，表明五脏生理功能与四时季节相关联，进而阐发表里相合之脏腑与时令的主治，如肝主时为春，故表里相合之厥阴肝与少阳胆的主治时令为春季；心主为夏，表里相合之少阴心太阳小肠主治时令为夏季；脾主长夏，表里相合之足太阴脾阳明胃主治的时令为长夏；肺主秋，表里相合的手太阴肺阳明大肠的主治时令为秋季；肾主冬，足少阴肾太阳膀胱的主治时令是冬季等，将相关脏腑及其经脉之主时与主治时令进行阐释。

时令是考察人体与外界联系的信使，而季节是分析气候影响的元素，津液气化代谢亦受四时阴阳的影响和制约。如《灵枢·五癃津液别》描述“天暑衣厚则腠理开，故汗出”，天气炎热或衣着过厚时，腠理疏松，汗孔开泄散热降温；天气寒冷时，腠理致密，尿多而汗少，保持体温恒定，说明人体通过津液代谢的调节作用，可以维持人体与外环境的协调统一。 因人体阴阳在可随季节变迁而发生规律性消长。诚如《素问•厥论》所云：“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”。天地有寒热温凉之四时气候，自然万物则有春生夏长秋收冬藏之物候，人体与时令之自然物候皆处于动态变化之中。《素问·阴阳应象大论》阐述四时五脏阴阳应象的关系，揭示人与自然的整体联系，建立了以五脏为中心、内外相应的“四时五脏阴阳”结构系统。

此外，从不同角度阐发时令与脏腑的联系，其颇具代表性的论述，当属“脾不主时"与"脾主长夏"，此为阐释脾与季节关系的两种观点。其一《素问·藏气法时论》云“脾主长夏”，以五脏五行分主五时、五化即生、长、化、收、藏立论，脾主长夏化，长夏湿热互蒸，主万物之化，因而长夏多湿，易于困脾土，长夏多见脾病，用药多以健脾祛湿之品。其二《素问·太阴阳明论》提出脾“不得独主于时”，认为脾属土，而土位中央，灌溉于四脏，是以四季月中，各旺十八日，故而四时之中皆有土气。其云脾不主时，实则明示脾不单独主某季,不独主一时，四时皆有脾气，乃是脾主四时。北京中医药大学东直门医院田德禄教授非常注重《内经》理论的临床运用，结合脾胃的生理病理特征，把握四时季节特点，在辨证论治基础上，选用不同时令药物加减，如春季阳气升发，常于方药中加入风药，如柴胡、防风、葛根、秦艽、威灵仙等，增强方药的升发之力，既顺应春时特点，不克伐春之盎然生机，又能帮助脾胃阳气的生发；夏季天气炎热，暑邪亢盛，暑易耗气伤津且挟湿，多选清暑益气化湿之品，若热重于湿常用滑石、芦根，湿重于热常用藿香、佩兰，气阴两伤则选西洋参以益气养阴；长夏常将藿香、佩兰相须为用，共奏芳香醒脾化湿之功；秋季易伤阴成燥，选用炙百合、北沙参、 石斛等，以生津润燥，养阴益胃；冬季天寒地冻，阴气较盛，人易受寒损伤脾胃阳气，常加用吴茱萸、草豆蔻等，以温散寒凝，温脾之寒，除胃之痞；同时考虑冬季室内暖气燥热，燥易伤津，加用石斛、北沙参等益胃生津，使药物与季节和脾胃生理病理节律相应。

人与天地相参  时令是诊察疾病及预后的节点

《素问•热论》有云：“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗皆出,勿止。”在此所言病温，即罹患温病,外感急性热病。病暑，即罹患暑病,诸如中暑、伤暑。明示伤于寒邪而成温病，如果在夏至之前发病，称为温病。在夏至以后发病，则为暑病。此以温病与暑病为例，从发病的时令角度而言，明确指出夏至是区分温病与暑病的节点。

《素问·咳论》提出“人与天地相参”的指导思想，阐释咳嗽发生与“脏各以其时受病，非其时，各传以与之”有关，因五脏各以治时，其感于邪则受病发为咳嗽，基于五脏有相应主时，故秋季则肺先受邪，春季则肝先受之，夏季则心先受之，至阴即长夏则脾先受之，冬季则肾先受之。明示咳嗽发病与季节相关，各脏在其主时感受邪气，皆可以传与肺而导致咳嗽，亦是从脏腑主时，四时邪气与五脏之感邪为切入点，论述“五脏六腑皆令人咳”之机制，亦为咳嗽的预防与论治明示了方向。

《素问•四时刺逆从论》提出，人体经络之气的运行，随四季交替而有周期性盛衰，如“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中”，因此人体经络之气随之有变化，二在四季的不同节点可表现出相应的色脉等。《素问·脉要精微论》指出：“四变之动，脉与之上下”，随春夏秋冬四时阴阳的变化规律，人体的脉象亦随之有浮沉等变化，以规、矩、衡、权，比喻四时正常之脉象，表明四时可呈现出春弦、夏洪、秋浮、冬沉等脉象。《素问·平人气象论》有云：“脉有逆从四时”，从脉象推测疾病之预后，若脉不与四时相应，“命曰逆四时。” 如春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，即脉象之表现与季节不相符。明晰脉与四时阴阳的逆顺，可反映疾病的治疗预后，故而在疾病过程中，“脉从阴阳，病易已；脉逆阴阳，病难已。”即脉得四时之顺，虽病易治为从。脉逆四时，则病为难治为逆。若违背四时的规律，可损伤与季节相对应的脏腑。如《素问•四时调神大论》曰：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。逆夏气，则太阳不长，心气内洞。逆秋气，则太阴不收，肺气焦满。逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉。”可依次造成下一季节的发病。此外，感受邪气伏而后发，亦与季节的气候特点密切相关。

《素问·阴阳应象大论》认为阳盛病“能冬不能夏”，阴盛病“能夏不能冬”，以人体阴阳之偏盛为例，说明因其阴盛或阳盛，使其对于时令气候的适应性有不同。《素问·金匮真言论》有其不同的季节多发病，如“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥”，提示临床须有针对性地加以预防。《素问• 生气通天论》阐释“四时之气，更伤五脏”的发病观，人以五脏阴阳通应天之四时阴阳，若四时阴阳失调而为邪气，人感之则伤及五脏，并提出感染邪气匿藏，伏而后发的实例，明示邪气入侵可即时发病，亦可伏而后发，即潜伏至下一季节而发病。譬如冬季感寒，寒伏郁久化热，至春季阳气生发，再感新邪，则易发为春温；春季感受风邪，至夏而发为洞泄等。尤其是邪气伏而后发的观点，为后世认识外感性病，如感受温热邪气所形成的“伏气温病”等理论奠定了基础。

基于脏腑的功能与时令之变化通应，五脏疾病随四时季节而有其变化。《藏气法时论》阐释五脏病的“愈”“甚”“持”“起”的变化，提示临床可依据五脏病的相应时间择时治疗，以达最佳疗效。以肝病受四时变化的影响为例，《素问·藏气法时论》云：“病在肝，愈于夏，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春。”认为肝病在夏季易痊愈，因夏是五行中火气主时的季节，火克金，减弱金对木的制约；若是夏季不愈，到秋季则会加重，因秋季为金气所主时，金克木；到冬天病情会处于相对稳定，因冬季在五行属水，水能滋生涵养木；而到春天，为肝气旺的季节，疾病则会好转。可见，其论五脏发病的轻重愈死，疾病随季节的更替而有变化。对于疾病发展与四时阴阳消长关系的考量，尤其是对疾病的预后推测有意义，提示临证应当将疾病与时令变迁结合起来分析。

因时之序  时令是论治与养生治未病的标尺

依据《灵枢•营卫生会》中人“与天地同纪”的原理，将气候、物候，与患者之病候、论治置于同一视野下分析研究。时令在疾病论治中是必须考量的重要元素，季节气候的不同变化，对疾病可以产生不同的影响。临床处理疾病，将脏腑病变与四时气候变化相联系，进而确立适宜的治疗方案。如《素问•疏五过论》云：“圣人治病，必知天地阴阳，四时经纪”。又如《素问·生气通天论》指出“因时之序”，明确临床论治宜顺应四时阴阳的变化节律。《素问·藏气法时论》亦云：“合人形以法四时五行而治”，认为须结合时令气候等变化，以此了解人之死生，以判断疾病成败，而推测五脏之气的盛衰，及其疾病间甚，死生之期。其立足点在于，参照人体五脏之气的具体情况，结合四时阴阳变化规律而施治。

用药与饮食亦须参考时令因素，力求无失天信，无逆气宜，乃为最佳的治疗。诚如《素问•六元正纪大论》所云：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热。”前之寒凉温热指药性，后者是指气候，明示用寒凉温热药物与饮食时，当避开与之性质相同的气候，以防太过，使用不当，而损伤人体。《灵枢•寒热病》有言：“春取络脉，夏取分腠，秋取气口，冬取经输。凡此四时，各以时为齐。”说明季节不同，气在人体内停留的部位也不同，提示临证宜参照时令与患者之身体状况而施针。在临证用药方面，李时珍《本草纲目》推而广之∶“故春月宜加辛温之药,薄荷、荆芥之类,以顺春升之气;夏月宜加辛热之药,香薷、生姜之类,以顺夏浮之气;长夏宜加甘苦辛温之药,人参、白术、苍术、黄檗之类,以顺化成之气;秋月宜加酸温之药,芍药、乌梅之类,以顺秋降之气，冬月宜加苦寒之药，黄芩、知母之类，以顺冬沉之气” 。

《素问·四气调神大论》记载：“四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”其认为四时的生长收藏之物候特点，是自然界万物的生长规律，亦是人体阴阳变化的规律，故而提出“春夏养阳，秋冬养阴”，即春夏以养阳之生长；秋冬以养阴之收藏。究其机制，四时之气，春生以冬藏为前提和条件，冬藏以秋收为前提和条件，秋收以夏长为前提和条件，夏长以春生为前提和条件。故而提倡养生应依照四时之序，在生活起居、精神调摄上加以适应，提出“四气调神”的养生原则，即春养生、夏养长、秋养收、冬养藏，倡导依据四时气象的特点及生长收藏规律，人的生活起居与精神志意的调摄，必须与四时生长收藏规律相统一。诸如春天肝木当令，阳气初生，气候转暖，万物萌生，欣欣向荣，即“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”，宜调养少阳春生之气，以利阳气的发生；夏天为心火当令，阳气旺盛，万物繁荣茂盛，开花结果，即“夏三月，此谓蕃秀，天地气，万物华实”，宜保养阳气盛长之气，使体内充盛有余的阳气得到宣泄；秋天为肺金当令，阳和之气渐去，阴寒之气渐生，而肃杀之气日甚，以阳气收敛为主，即“秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明”，宜保养少阴秋收之气。冬天为肾水当令，阴寒极甚，阳气内藏，万物深伏潜藏，即“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳”，宜保养太阴冬藏之气。明示四时阴阳的消长，是万物变化之终始，亦是人死生之根本，养生宜顺应四时阴阳的消长规律，养生关注季节的适应和一致，不仅为下一季节提供养生的基础，且成为保障身体健康，防止季节性疾病发生的重要原理，其中亦包涵着积极的预防医学思想。显而易见，“春夏养阳”的观点，发展为后世“冬病夏治”的理论实践。临床对某些在冬季容易产生、复发或加重的疾病，在夏季采取扶正培本之治，以增强人体防御能力，而达防治疾病之目的。譬如中医特色疗法三伏贴，利用三伏天阳气旺盛的时间节点，进行穴位贴敷,以鼓舞人体阳气，调节肺脾等功能，使人体防御功能得以增强，用以防治或减少支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽炎、鼻炎、慢性阻塞性肺病、反复上呼吸道感染等疾病的复发或加重，而践行“治未病”的思想。

综上所述，基于“人与天地相参”之理念，《内经》将人体生命活动置于自然界气候与物候变化之大环境中考察，开创了时令元素在医学领域应之范例，为从时令角度阐发人体与外界的联系，分析时令对人生理病理的影响，明示时令元素在人体疾病产生、演变，临床治疗，以及养生多环节的独特价值，乃是中医“因时制宜”理论之肇端与核心内容。（作者单位：北京中医药大学）

(责任编辑：刘思慧)