多种因素影响治疗的规范性

类风湿性关节炎是一种以慢性、进行性、关节滑膜病变为特征的全身性自身免疫性疾病。其特征是手足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

中华医学会风湿病学分会主任委员、北京协和医院风湿免疫科主任曾小峰教授介绍说，我国风湿免疫领域的学科建设是一个倒三角形的结构，在大城市的三甲医院，可能有风湿免疫科，二三线城市就比较少了，到了县级医院就几乎没有了。统计显示，我国目前风湿免疫专科的医师只有5000多人。专科医师的缺乏，尤其是基层缺乏专科医师，在一定程度上影响了风湿性疾病早期诊断和规范治疗。除了专科医师的缺乏，患者自身对疾病的认识水平对规范治疗也会产生很大影响。

曾小峰指出，依从性很差的病人，治疗效果都不会好。我国很多病人总是希望吃一天的药病就“断根儿”，老是想寻找“灵丹妙药”。所以，他们在看病的时候，“能不能断根儿”是经常问的一个问题。也正是因为这种心理，经常有患者在正规医院服用一段药后，治得很好了，突然听信了一个什么偏方、秘方，就放弃正规治疗，去用偏方、秘方，之后等到病情复发，不可收拾了，再回到正规医院，这个时候就错过了最佳的治疗时机。

北京大学人民医院风湿免疫科主任栗占国教授介绍说，目前我国类风湿性关节炎患者的缓解率还是很低的，按照欧洲的标准，我国患者的缓解率是8.6%，和欧美及其他亚洲国家相比居中。缓解率低和不规范的治疗有直接关系。为什么会出现不规范治疗？他指出，一个因素是专科医生少，另一个是不少医生的规范用药观念还不是特别强，好多患者没有按照医生的要求做，医生也没有去监督。栗占国也提到了患者认识上存在的一些误区。第一是好多患者认为，得了类风湿性关节炎是治不好的，最终会残疾，所以没信心，因此就不好好治了。第二是有病乱投医，没到风湿免疫专科就诊。第三是患者治疗当中，如果缓解得不好，并没及时到风湿免疫专科去看，而是自己找药，在家服用，反反复复，最终致残。当然，还有患者跟医生沟通不够，个体化治疗做得不够，对治疗方案没有坚持等等。因此，他认为，医生必须让患者知道，如果类风湿性关节炎医治得当的话，是完全可以缓解的；要规范地治，要到风湿免疫专科治疗；要有耐心，这个病要经过相当长时间的用药才能有比较好的效果，不是说几天、几个星期就能缓解的。

早用“治本”药并注意联合用药

我国类风湿性关节炎诊疗指南指出，目前治疗类风湿性关节炎的药物有以下几类。一是非甾体类抗炎药，有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿性关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。二是缓解病情抗风湿药（DMARDs），该类药物较非甾体类抗炎药发挥作用慢，故又称慢作用抗风湿药，可延缓或停止病情的进展。对于类风湿性关节炎患者应强调早期应用DMARDs，病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑DMARDs的联合应用。此类药常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等。三是糖皮质激素，激素不作为治疗类风湿性关节炎的首选药物，使用原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。四是生物制剂，目前在类风湿性关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市。另外，还有植物药。

栗占国说，这几大类药物，简单讲就是治标和治本。治本主要是指DMARDs，因为它们可以使病情得到比较好的缓解；治标是指针对症状的药，非甾体类抗炎药属于这类，可以缓解症状。激素是最近几年在国际上认识变化比较大的一类药，激素可以用，但是不能用太久，量不能大。国内现在往往是走两个极端，或者是滥用，或者干脆不用。这其实都不对，应该正确应用才对。

北京协和医院风湿免疫科张奉春教授指出，如果患者病情严重，疼痛特别厉害，在联合使用DMARDs的同时还可以使用小剂量糖皮质激素。小剂量激素作用快，一两天就见效，等到完全把病情控制了，慢作用抗风湿药物起效了，就慢慢把激素撤掉，这个时间大概是2~3个月。所以有人管这样的治疗叫“桥”治疗作用。有的时候还需要联合使用生物制剂。

对于生物制剂，张奉春介绍说，它是针对疾病的一个发病的点起作用的，有“精准”性，在现实中，疗效确实是非常好的。但是生物制剂也有一些问题，因为一个疾病的发生，可以有好多的通路，而生物制剂单打一点，因此有些患者使用后就可能没效。再有，生物制剂相对较贵。大量的实践还证明，单一用生物制剂治疗疗效会慢慢下降，这是因为生物制剂的本质都是蛋白，异体蛋白进入人体后会产生免疫反应，刺激人体产生对这个物质的抗体，疗效就下降了。因此，现在的小分子化学合成药还是有很多优势的，是无法完全被取代的，和生物制剂应该是相辅相成的。对于轻中度的类风湿性关节炎患者，一般还是首选小分子化学药，治疗一段时间，能够起到稳定和缓解病情的作用，就接着用；如果不能让病情缓解，病情依然严重，或要考虑联合用生物制剂了。

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