人感染的H7N9病毒，是H7N9和H9N2基因重配的新病毒，尚无证据显示该病毒可以通过人与人之间传播。

        2017年2月14日国家卫计委发布的《2017年1月全国法定传染病疫情概况》显示，2017年1月，全国人感染H7N9禽流感发病例数是192例，死亡例数是79例。2月15日，国家卫计委进一步发布消息称，冬春季是人感染H7N9禽流感及其他呼吸道传染病高发季节。去年入冬以来，由于受气候异常等多种因素影响，全球动物禽流感疫情呈高发态势，波及亚洲、欧洲、中东的近40个国家和地区。我国H7N9疫情呈现病例增多、分布地区广、散发程度高等特点，病例多数散布在长三角和珠三角地区。但疫情总体特点未发生改变，接触被感染的禽或暴露于活禽经营市场是人感染H7N9禽流感的重要危险因素。现有证据表明，该病毒尚不能造成人际间大范围传播。2月6日~12日，全国报告H7N9病例69例，其中死亡8人。2月12日~14日，全国报告H7N9病例数分别为3例、1例和4例，较前一阶段明显减少。专家预测，最近一段时间，我国内地仍将有H7N9散发病例报告。

        及早进行抗病毒治疗

        为有效应对H7N9疫情， 国家卫计委1月24日发布了《人感染H7N9禽流感诊疗方案》（2017年第1版）（以下简称《方案》），同时下发通知，要求做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作，指出对人感染H7N9禽流感，要坚持“早发现、早报告、早诊断、早治疗”原则，提高对疑似病例的警惕性，对流感样病例抗病毒治疗前采集标本进行检测，并及早进行抗病毒治疗。

        2017年1月24日下午，国家卫计委直属中日友好医院呼吸中心曹彬教授代表人感染H7N9临床专家组对《方案》进行了解读。他指出，对人感染H7N9禽流感要进行综合治疗，应包括五个方面：一是隔离治疗，对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。二是对症治疗，根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗；高热者可进行物理降温，或应用解热药物；咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。三是抗病毒治疗，对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。四是加强支持治疗，维持内环境稳定，防止继发感染。五是中医药辨证论治。

        其中，抗病毒治疗是非常关键的一环，《方案》给出的抗病毒药物使用原则是：在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本；抗病毒药物应尽早使用，无须等待病原学检测结果。在2013年4月国家卫计委印发的《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》指出，争取早期应用，尽量在发病48小时内使用抗病毒药物。

        如果超过了48小时怎么办？曹彬指出，即使发病超过48小时也应进行抗病毒治疗。有研究显示，重症成人患者即使在发病48小时后使用抗病毒药物治疗，仍可获益。

        《方案》给出的抗病毒药物是神经氨酸酶抑制剂，包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。奥司他韦为口服制剂，帕拉米韦为注射剂，扎那米韦是吸入剂。

        奥司他韦，成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5～7天；重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。曹彬介绍说，虽然在有限的研究中高剂量（150mg）奥司他韦并未显示出更好的临床疗效，但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高，且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异，一些专家仍建议此类患者（同时肾功能正常）使用高剂量奥司他韦治疗。对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论，在治疗5~7天后，病情仍十分严重的或检测显示病毒持续复制的，应考虑长疗程治疗（10天及以上）。

        帕拉米韦可针对重症病例或无法口服给药者使用，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，常规疗程5～7天，可根据临床需要调整。

        扎那米韦适用于7岁以上人群，每日2次，间隔12小时，每次10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。曹彬提醒，合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD）患者不建议使用扎那米韦。

        考虑到目前联合治疗未见更多获益，以及神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗可能，曹彬指出，不推荐上述药物的联合抗病毒治疗。

        对于离子通道M2阻滞剂类抗病毒药，《方案》指出：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。

        《方案》指出，要加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。

        对于重症病例的治疗，要采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防止多脏器功能障碍综合征（MODS）和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，对发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。

        对于糖皮质激素的使用，此次《方案》中没有涉及，《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》中曾提出，对糖皮质激素不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。曹彬提醒，不可大剂量使用激素。

        用好中医中药

        早在2013年，国家中医药管理局就曾表示，中医药参与防治人感染H7N9禽流感效果是肯定的。临床实践证明，中医药的早期应用效果显著，对于中重度患者，中医药在解决某些环节的问题方面能够发挥重要作用。此次《方案》也指出，要中西医并重，并强调宜尽早进行中医药治疗。

        国家中医药管理局2014年印发的《人感染H7N9禽流感中医医疗救治专家共识》指出，本病属于中医“温病”范畴，基本符合温病学“卫气营血”及“三焦”传变规律。发病急，初期邪毒犯肺，多见卫气或卫营同病，表现为高热、咳嗽；传变快，疫毒壅肺，耗伤元气，湿浊痰瘀损及脏腑，表现为喘憋、气促，或伴痰中带血；继而毒热内陷、内闭外脱、化源竭绝，表现为四肢厥冷、喘脱；本病恢复期多表现为余热未尽，气虚阴伤；重症病死率较高。

        此次《方案》将人感染H7N9禽流感分为两个证型：一是热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状可见发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方是银翘散、白虎汤、宣白承气汤。中成药可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液可选痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。二是热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。症状可见高热，咳嗽，痰少难咳，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方是宣白承气汤、参萸汤、参附汤。中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

        有关专家提醒，中医药使用的重点在于辨证，在处方时一要分清证型，二是要根据具体患者的具体症状，对《方案》中的参考处方进行加减。

        需要指出的是，以上中药汤剂、中成药和中药注射液是治疗用药，不作为预防使用。（文/本报记者  杨六香  图/赵天奇）

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