多角度发挥减肥作用

　　如今，大家都已接受二甲双胍作为“降糖一哥”和“多功能神药”的说法，越来越多的糖尿病患者在使用胰岛素或其他降糖药时，喜欢合用二甲双胍。这说明糖尿病治疗理性用药的时代正在来临——人们在真正接受有益于身体的好药的同时，也能包容二甲双胍的一些瑕疵，比如胃肠道反应等。

　　众所周知，二甲双胍在口服降糖药中是少有的几种可以使体重降低的药物之一。但这种减体重的作用多在单独用药，或至少不合用使体重增加的磺脲类（促胰岛素分泌剂）、噻唑烷二酮类（罗格列酮和吡格列酮）降糖药以及胰岛素的情况下才会明显获得。它通过多种药理机制达到减轻体重的目的。

　　1.二甲双胍对人的食欲有一定抑制作用，尤其在服用的最初半个月至1月内比较明显，特别使人对油脂和肉类的食欲降低。但是1~2个月后，食欲的抑制作用比最初1~2周要减轻很多。

　　2.二甲双胍还有减少胃肠吸收的作用，尤其在进食高油脂饮食后，会产生一定的腹泻作用，也帮助减少了油脂的吸收。

　　3.在二甲双胍的作用下，人体会更多地消耗碳水化合物，因为二甲双胍使碳水化合物无氧酵解生成乳酸，而不是完全分解生成二氧化碳和水，等于摄入的碳水化合物注定要被“浪费”掉一部分。因此食物产生的热量减少，加上油脂吸收也减少，最终起到减少人体能量获得的作用。

　　饮食和运动同样重要

　　虽说二甲双胍单独使用可以减轻体重，但并非对所有患者都有效。二甲双胍是否能减体重，还取决于患者饮食、运动的配合程度。真正用二甲双胍减掉体重的患者往往饮食控制得较好，同时有一定量的运动相配合。如果饮食和运动两者中有一者配合差，减重的效果就有可能不太理想。临床上，会见到有些患者使用二甲双胍后食欲降低不明显，或者早期食欲抑制明显，但1~2个月后产生“逸脱作用”，即便他们有一定的运动量，仍会出现体重减轻不明显的情况。用一个能量平衡公式表示应该是这样的： 

　　食物提供的能量＝运动消耗的能量＋二甲双胍消耗的能量＋基础状态消耗的能量＋食物消化吸收消耗的能量。

　　当这个等式成立时，体重就能维持不变；当等式的左边小于右边时，体重就能降低；当等式的左边大于右边时，体重则增加。

　　因此在临床用药时，如果希望二甲双胍起到减体重的作用，就要尽量满足控制饮食和加强运动的要求。也就是减少上述能量公式左边的部分，增大右边的部分，这样才会出现能量负平衡，体重才可以减轻。

　　即便有些患者有腿部活动障碍，还可以采用一些变通的方法加强运动，比如进行上肢运动、躯干运动和下肢的非承重锻炼（避免行走）。这样仍然可以增加运动消耗和基础代谢率，除了有利于控制体重外，还有助于降低血糖。

　　四肢细不应归罪药物

　　有人发现吃了二甲双胍以后四肢会变细，这是怎么回事呢？其实，这还是因为上述的能量公式中出现“左<右”的结果，不能把胳膊、腿越来越细，都归罪于二甲双胍。

　　首先，在总热量摄入减少的情况下，躯干和四肢的脂肪都有一定程度的减少。但腹部脂肪还有相当一部分是内脏脂肪，内脏脂肪的消耗往往比四肢的皮下脂肪消耗要难很多。

　　其次，在总热量负平衡的情况下，如果不经过专项锻炼，很多患者四肢的肌肉往往也有流失，而不只是四肢皮下和肌间、肌内的脂肪。

　　第三，有些糖尿病患者随着年龄的增长和病程的延长，四肢血液循环有逐渐减少的趋势，蓄养肌肉的血流减少了，能量供应减少了，就难免会有四肢越来越细的情况，因此四肢变细也是年龄增长的表现。

　　如要克服胳膊、腿变细这一问题，最好不要长期造成负能量平衡，特别是有些患者强行要求自己不切实际地达到“理想体重”，长年处于“减肥”的状态；也不要为了使血糖达标，一味地控制主食量。同时既要注重饮食结构，蛋白质不能摄入过少（比如纯素食），还要适当增加肌肉锻炼（比如抗阻运动），维持四肢的肌肉量，避免营养性和增龄性（又称老年性、循环不良性）肌肉萎缩。

　　瘦人也能用二甲双胍

　　如果患者本身体重并不存在超重或肥胖，只是希望通过二甲双胍降低血糖，不希望进一步降低体重，又该怎么做呢？其实，这也是不少老龄患者的需求。

　　如果不想减体重，首先应该保证一定量的饮食，不要过度控制饮食，比如过度缩减主食，肉蛋奶也不敢吃，只以粗粮为主，油脂也很少吃等，都属于因噎废食的行为。

　　其次，避免二甲双胍对患者的食欲产生长久且较严重的食欲抑制。对于一些年纪大、自身消化吸收功能弱的患者，可以适当减少二甲双胍的用量，同时应该审视是否存在饮食控制过度以及运动相对过量的问题。

　　第三，二甲双胍可以联合其他降糖药使用，如联合磺脲类或其他胰岛素促泌剂等，在小剂量二甲双胍的基础上，构建一个对体重影响不大的方案。但这样做的前提是，患者不会因为促泌剂的使用而产生低血糖等问题。对于胰岛功能已经相当有限的患者，二甲双胍合用胰岛素往往也在考虑之列。胰岛素使用往往是口服降糖药控制不好情况下的一种解决方案，并且在使用中往往也需要合用二甲双胍。

　　对于二甲双胍，只要我们使用得当，运动和饮食方面也配合良好，就可以更好地把控体重，既不会使胖人显著增加体重，也不会使瘦人过分减轻体重，这样不是很理想吗？

　　（作者为北京协和医院内分泌科副主任医师）

　　漫画/赵乃育

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