浙江省台州市一次性使用注射器、输液器等注输器具，以及活塞、滤膜等医疗器械重要部件的生产企业众多，2010年被认定为“中国无菌医疗器械制造装备基地”，监管任务和压力较重。近年来，台州市食品药品监管局在无菌医疗器械等生产企业中实践“ACE”工作法，收到了良好成效。

　　所谓ACE工作法，即风险评估（risk Assessment）、风险控制（risk Control）、剩余风险评价（residual risk Evaluation）。它源自行业标准YY/T0316-2008《风险管理对医疗器械的应用》，主要适用于医疗器械生产企业的风险管理活动。

　　风险评估

　　台州市局通过质量管理体系、质量问题处置体系检查和上市产品再评价３个渠道来排查医疗器械生产环节的风险点。该局通过对企业医疗器械生产质量管理规范的执行情况进行“体检式”检查，重点检查原辅材料和出厂检验的规范性，确定是否存在质量安全风险；通过检查企业处理产品质量问题、客户质量投诉是否规范等排查企业存在的质量问题；汇总各级监管部门的监督抽验结果和不良事件监测报告，从中排查抽验不合格产品和监测报告涉及的品种。

　　风险评估工作主要涉及产品和原辅材料安全风险、生产工艺稳定性、企业检验能力、企业产品质量年度回顾４个方面。台州市局以风险性较高的输注器具为重点，推进相关原辅材料安全风险排查清理活动，对输液器、注射器活塞等进行增塑剂含量和细胞毒性专项检测，形成专题评估分析报告，督促企业整改；分析产品临床使用、设计控制、生产过程，检查企业对现有生产工艺质量保证水平的监控是否到位，能否及时发现产品质量的波动和有效防止不合格产品出厂；每年开展产品质量摸底抽查100批，综合分析各地监督抽样不合格信息，将省、市监督抽验结果与企业同批号同项目检验结果进行比对，并开展检验人员技能培训和技术比武，以评估企业的检验能力；督促企业每年全面评估原辅材料质量、生产环境控制、成品质量指标等，提交产品质量年度分析报告和明确下一年度的产品质量改进意见，以提升企业的质量控制意识。

　　通过上述工作，很多企业内部的职责权限更加明确、质量安全意识明显提升。其中，浙江拱东医疗科技有限公司专门组建了潜在失效模式与后果分析（FMEA）小组，采用FMEA方法，从设计、采购、生产、质检、仓储等６个方面对无菌产品的工艺稳定性进行全面的风险评估，最终找出56个风险点，为下一步的工艺改进和质量提升找到了方向。浙江华凯医疗器械有限公司的检验部门通过风险评估发现工艺用水微生物限度检测指标处于临界状态，后来与济民制药的纯化水进行对比检测和趋势分析发现了制水设备存在的老化问题，立即投入近60万元更换了制水设备。

　 　风险控制

　　降低甚至消除风险是实施风险管理的关键。在风险控制方面，台州市局以薄弱企业、薄弱环节和管理流程３方面为重点。针对低信用等级企业，该局实施系统监督检查和上市产品监督抽样全覆盖；对重点企业的质量管理人员和检验人员定期开展技能培训测试，以提高其专业水平；要求企业提交产品年度质量报告，由监管部门进行全面分析，通过后的企业方可组织生产；督促企业建立健全不良事件应急预案，组织开展应急模拟演练，提高召回产品和处置突发事件的能力。

　　采购管理、洁净室控制、灭菌过程控制、产品可追溯性、产品的无菌性能和环氧乙烷残留量、医疗器械不良事件监测等是无菌医疗器械生产企业容易出现问题的环节。对擅自添加或改变原辅材料的，对主要原材料不进行检验即投入生产的，产品或配件不符合标准的，台州市局督促相关企业逐一落实整改措施；针对风险较高的产品，集中解决原辅材料安全性评价、零配件执行标准、工艺用水管理与部件清洗、针管车间管理、质量检验等关键环节存在的问题和不足。

　　为了系统指导生产企业进行风险管控，台州市局还编写了《医疗器械生产质量管理规范实施指南》，指导企业采用“制定风险管理计划-开展风险评定-实施风险控制-完成风险管理报告-加强生产与出厂后监控”五步法流程；出台了《加强医疗器械生产质量管理规范监督检查工作意见》，要求通过日常检查、评估检查、模拟检查３种形式，加强对工艺用气、工艺用水、净化系统、包装、关键工序和特殊过程的验证与确认，以及净化设施监测、无菌检测实验室改造、产品出厂控制等重点工作。

　　通过实施上述措施，台州市无菌医疗器械生产企业质量体系运行的系统性和规范性得到进一步保障，产品质量稳定性普遍得到提高，客户满意度也明显上升。近两年，台州市注输器具类产品在发货批数上升35%的情况下，客户抱怨率（客户抱怨产品数/发货总批数）、退货率仅为0.65%和0.35%，分别下降了49%和37.5%；在采血管类产品发货批数持平的情况下，产品退货率为0.8%，下降了14%。企业通过加强自检，使生产过程的不合格率明显下降。注输器具类产品的过程不合格率为1.46%，下降了15.6%；半成品返工和报废率为0.28%，下降了28.2%；采血管类产品的过程不合格率为2.6%，下降了31.6%。近年来，相关国抽合格率均为100%，省抽不合格批数平均为1批，同比减少了6批。同时，医疗器械产品质量摸底抽查的不合格率也逐年下降。

　 　剩余风险评价

　　跟踪评估风险控制措施的实施效果，检查剩余风险，是构建风险监管循环机制、提升风险监管成效的重要一环。台州市局一是强化生产质量管理规范执行情况的跟踪复查，重点对不合格项目的整改情况、合理缺陷项目及医疗器械不良事件监测、顾客投诉处理情况进行针对性检查。从跟踪复查情况来看，有些企业仍存在采购信息不完整、生产工艺不成熟、老产品设计更改未经有效确认、新开模具的验证不充分等问题。台州市局对此将强化跟踪检查，督促企业整改到位。二是回顾总结风险管理检查评估成效。在组织生产监督检查、跟踪复查和专项整治、摸底抽查的同时，对高风险、低信用和问题较多的企业进行飞行检查，责令企业停产整改。在此基础上，形成年度无菌医疗器械风险监管工作报告，明确剩余风险，研判危害后果与潜在威胁，提出后续监管意见。三是探索建立风险管理长效机制。针对原辅材料评价标准不完善、供方评价不严格、无合格证明及安全性无法得到保障等情况，台州市局制定了《一次性使用无菌医疗器械（注、输器具）原辅材料采购使用管理暂行规定》，要求企业做到供方评价、加强采购管理、合格证明管理、进货检验或验证，完善材料质量标准，规范原辅材料质量管理。针对企业内部职责不清，实际运行和制度“两张皮”的现象，试行质量管理授权制度，对医疗器械监管法律法规规定和产品特性决定的关键岗位进行授权，规范企业内部质量体系运行的权力轨迹。

　　通过近几年的ACE风险监管方法，台州市最大限度地消除了医疗器械生产企业存在的隐患，全市医疗器械产业持续健康发展的态势更加明显。台州市无菌医疗器械生产企业接受浙江省药品认证中心组织的医疗器械生产质量管理规范现场检查10家次，均一次性顺利通过。辖区内医疗器械生产企业总产值突破10亿元，年均复合增长率超过15%。


　 　短 评

　 　好的方法如同“增效器”

　　□ 泽  雯

　　用好一种监管方法，可能使有限的监管力量“超常”发挥出监管效能。

　　与很多医疗器械产业聚集区一样，台州市医疗器械生产企业众多，监管工作面临人员有限、压力较大和风险点多的挑战。而ＡＣＥ工作法就像一台医疗器械风险管控工作的“增效器”，提供了判定与医疗器械有关的危害，估计和评价相关风险，以及控制风险并监测控制有效性的过程，将风险管理融入到医疗器械生产全过程之中。

　　我们注意到，台州市局实施ACE工作法的脉络清晰、目标明确、措施得力，其排查风险主要通过质量管理体系、质量问题处置体系、上市产品再评价３个渠道，评估风险主要针对产品及原辅材料安全风险、生产工艺的稳定性、企业的检验能力、企业产品质量年度回顾４个方面，管控风险锁定薄弱环节、薄弱企业、企业流程3个重点，评价剩余风险采取强化复查、回顾总结、探索长效机制等有效措施——形成了一套相对完整的医疗器械风险监管工作法。

　　台州市近几年没有发生一起医疗器械生产质量安全事件，通过ACE工作法的有效实践，当地无菌医疗器械生产质量管理水平显著提升，企业自律意识明显加强，产品质量稳定性普遍提高。可以说，ACE工作法对当地医疗器械产业的持续健康发展起到了推动作用。

　　当前，医疗器械迅猛发展与监管力量不足的矛盾仍然存在。监管部门如何充分利用现有力量，发挥聪明才智，创新监管手段，实现监管效能的最大化和安全风险的最小化，推动医疗器械生产安全与产业发展“双提升”，的确是一项严峻的考验。台州市局选择的风险管理ACE工作法路径，为其他基层监管部门开展医疗器械风险管理，并继续探索监管工作的“增效器”，提供了值得借鉴的思路。

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