日前，在由国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会联合主办的“心血管疾病合理用药指南宣贯项目暨北京培训会”上，国家卫生计生委合理用药专家委员会办公室主任张耀华、人民卫生出版社总编辑杜贤、北京大学第一医院霍勇教授、北京大学人民医院孙宁玲教授、河北医科大学第二医院傅向华教授等系统介绍了《心血管疾病合理用药系列指南》（以下简称《系列指南》）的重点内容，强调了这套面向基层医生的指导性用书，将为心血管疾病的基层临床诊疗提供非常实际的指导。

　 　高血压：
　　一线药物的使用要多方考量

　　据《中国心脑血管病报告2013》，我国约有心血管病患者2.9亿人。孙宁玲介绍，其中有2.7亿是高血压患者，由此带来的卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病的致残、致死率很高，形势非常严峻。孙宁玲着重介绍了《高血压合理用药指南》中提到的β受体阻滞剂和利尿剂等的使用争议。

　　β受体阻滞剂在我国的应用情况存在较大差异，能否继续作为一线降压药？孙宁玲认为，是否使用需要基于4个条件：基于我国心率观察性研究的现状需求考虑；依据RCT研究设定老年患者是否应该使用此药；确定适用β受体阻滞剂的高血压人群和疾病；依据证据强度，推荐或放弃不同的β受体阻滞剂。

　　而对于利尿剂的使用，孙宁玲认为，虽然最新的美国、欧洲及我国高血压指南均将利尿剂作为一线降压药，但其应用也存在争议。因为有数据显示，利尿剂可增加新发糖尿病风险。而指南对该类药物的推荐则是基于ALLHAT研究，其结果发现，氯噻酮组患者的主要终点与赖诺普利及氨氯地平组相比并无差异。PATS、FEVER、HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究也奠定了利尿剂在我国患者中应用的基础。PATS研究对吲达帕胺在卒中后患者中的效果进行了分析，结果发现与安慰剂相比，吲达帕胺可使患者血压多降低6.2/2.9毫米汞柱，患者二次卒中风险下降29%。在我国人群占有较大比例的HYVET、ADVANCE及PROGRESS研究中，吲达帕胺联合方案使受试者的全因死亡明显下降（ADVANCE研究中降14%，HYVET研究下降21%），致死/非致死性卒中下降28%。

　　孙宁玲表示，利尿剂代谢有不良影响。在氯噻酮使用者中，第5年补钾率达到8%，高于氨氯地平及赖诺普利，患者新发糖尿病风险增加11.6%。SHEP研究发现，利尿剂的卒中获益优势在低血钾人群中并未体现，这提示医生需避免患者在治疗过程中发生低血钾，否则将无法获益。

　 　 STEMI：
　　不可忽视溶栓重要地位

　　傅向华对《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》进行了详细介绍。他说，大量研究数据显示，广泛采用经皮动脉介入（PCI）治疗策略可降低急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的死亡率，但其选择应综合考虑患者的病情以及就诊医院的设备条件，对多数患者进行直接PCI治疗是不切实际的。数据显示，我国只有不足5%的STEMI患者可以接受直接PCI治疗。

　　而China PEACE研究给出了2001~2011年间我国心梗再灌注策略的变化趋势——尽管我国10年间直接PCI治疗的比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降。众多基层医院过度强调直接PCI治疗，而忽略了溶栓的重要性，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降，患者院内病死率也并未明显下降。这与基层医疗单位的急性心梗急诊基础综合处置水平低，能力差，治疗误区多，质量差有关。因此，未来必须规范STEMI早期再灌注治疗，缩短再灌注治疗时间，优化再灌注治疗方案，深入二级预防。

　　在选择STEMI再灌注治疗策略时，必须坚持“时间决定策略、条件决定方法”的理念，不可忽视溶栓的重要性而过度强调急诊PCI，也无需过度担心出血风险。傅向华强调，在基层医院溶栓应是首选。我国多数基层医院尚不具备开展急诊PCI治疗的条件，就诊至球囊扩张（D2B）时间不达标，存在患者转运、院内延迟，因此如果不能在90分钟内开通血管，就应立即溶栓。基于我国国情及STEMI救治现状，早期溶栓结合转运PCI治疗是符合我国基本国情、适合我国多数基层医院首选的STEMI救治策略。

　　“医生还应意识到，我国溶栓前后肝素和特异性纤溶酶原激活剂应用比例偏低等情况。”傅向华表示，现阶段，我国STEMI救治过程中肝素应用严重不足。肝素是STEMI救治中的主体治疗，决定着STEMI的预后和转归，应该贯穿其始终。对于急性STEMI患者而言，普通肝素即可迅速解除其高凝状态，而且治疗成本很低。无论溶栓还是抗凝治疗都是STEMI的初始治疗，即刻肝素化是急性心梗救治的第一步。

　　傅向华还强调，考虑出血与抗凝平衡决定着患者的最终获益。要抓住问题的主要矛盾，不能过度担心出血而忽视肝素的作用，首剂肝素极少导致出血。

　　《系列指南》编写工作启动于2015年6月5日，整个编写过程由总主编霍勇带领。《系列指南》立足国情，重点面向基层，充分体现临床用药的可获得性和经济性，旨在解决一些临床治疗用药的瓶颈问题，切实起到指导基层医务工作者合理用药的作用，使更多的基层医务工作者和患者受益。经过几度修改，最终由100多位参编专家高效地完成了《高血压合理用药指南》《冠心病合理用药指南》《血脂异常合理用药指南》《心律失常合理用药指南》《心力衰竭合理用药指南》《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》等6部指南的编写。其中，《高血压合理用药指南》已率先于2015年8月11日发布。

　　“其他5个分册力争在今年6月份出版。”杜贤表示，《系列指南》在全部出版后还将推出电子版，利用人民卫生出版社近年来的“互联网+出版”的中国医学教育慕课联盟（慕课平台），通过线上线下互动、纸质数字融合，服务覆盖9亿农村居民的基层医院。

　　霍勇指出，心血管疾病的合理用药亟待加强，而更好地体现用药的合理性，积极倡导和推进合理用药理念，正是《系列指南》的核心。配合《系列指南》的出版，为期两年的“心血管疾病合理用药指南宣贯项目（心指南针项目）”应运而生。该项目将通过线上和线下两种方式，拟在全国宣传贯彻《系列指南》，并计划组织线下培训8000~10000名三级、二级和社区医院的医师。同时，还将通过线上“心指南针项目”微信公众号发布指南全文、PPT课件、视频讲座和开展调研、赠书活动等，全面提高广大心血管医师的合理用药水平。

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